Korsakoff sendromu

Ö. M: Bugün bir konuğumuz var, canlı yayındayız Açık Bilinç'te epey bir süreden sonra ilk kez.

G. G: Bugün konuğumuz Açık Bilinç'in aynı zamanda en kıdemli konuğu, profesör Hakan Gürvit. Bugünkü programı bir dinleyicimizin isteği üzerine yapıyoruz, Nursel Gören sormuştu geçen hafta "Korsakoff sendromundan biraz bahsedebilir misiniz?" diye.

Korsakoff sendromu ilginç bir sendrom, Hakan da bu konuyu çok iyi biliyor. Ben şahsen Hakan'la tanışmadan önce de TAYAD ailelerine yardımcı oluyordu, gazetelerde öyle okumuştum. Tanışmamız öyle oldu.

Korsakoff sendromunu Rus bir nöropsikiyatrist isimlendirmiş, çalışmaları daha çok alkol kullanımı yüzünden birtakım semptomlar gösteren insanlar üstünden olmuş. Fakat Türkiye'de Korsakoff sendromu denildiği zaman genellikle başka bir şey anlıyoruz. Çünkü uzun süre devam eden açlık grevleri Korsakoff sendromuna neden oluyor.

"Bu sendrom nedir, bir kez semptomları ortaya çıktıktan sonra geri döndürülebilir mi?" gibi soruların cevabını Hakan Gürvit'ten öğrenelim istiyoruz, bugünkü bölümün ana fikri bu.

Nedir bu sendrom, nasıl ortaya çıkar? Bir de galiba bu sendromu biraz geciktirmek de mümkün. Açlık grevi yapanlara da sen o tür tavsiyelerde bulunuyordun diye anlıyorum, değil mi?

H. G: Evet, öncelikle biraz tarihçesinden söz edeyim. En yaygın kronik alkolizm zemininde görülür, alkol doğrudan beyne zarar veriyor diye değil, kendine özgü bir mekanizma ile -vakit kalırsa onu da anlatırım-.

Benim bu konuyla alakadar olmam nasıl oldu? Ben 1986'da nöroloji yetiştirmesine başladım. O zamanlar da siyasal mahkumlar arasında açlık grevlerinin yaygın olduğu bir zamandı. Ama otoritelere sorulduğunda "Açlık grevleri ne zarar verebilir?" diye, tırnak içinde, sağduyuyla cevaplar verilirdi medyada: Organlar küçülür, beyin küçülür, kara ciğer küçülür, böbrek küçülür, gibi. O dönemde asistanlığım sırasında açlık grevi yapmış iki vaka benim hastam oldu; bir kadın bir erkek.

Kadın olan vaka, açlık grevinin altmışıncı gününden sonra, şuurunun kapanması üzerine bir hastaneye yatırılmış ve bir serum bağlanmıştı. Birkaç gün sonra uyandığında da çok ağır şekilde dengesizdi, çift görüyordu ve de kafası karışmıştı. Nitekim haftalar içinde bu çift görme tümüyle geçti. Dengesizlik de artık ayağa kalkabilecek fakat dengesiz yürüyecek düzeyde, hafiften düzeldi. Fakat ağır bir kafa karışıklığı, yeni dönem olaylarını kaydedememe, teknik olarak amnestik durum dediğimiz, "izole yakın bellek bozukluğu"na dönüştü. Bu bir tipik Wernicke ansifalopatisi ile sunum, Wernicke ansifalopatisi bir ölçüde düzelirken Korsakoff amnestik durumu şeklinde de kronik evreye geçiş oldu. Bu hasta kayda değer bir sekelle yaşadı ondan sonraki ömrünü.

Diğeri ise çok sayıda açlık grevine katılmıştı o tarihe kadar,  belki bir düzineye yakın, hiçbirinde şuur kaybı olup da bu tür bir müdahale öyküsü yoktu ama sunumu ciddi bir dengesiz yürüme ve özellikle ayaklarında ciddi uyuşmalar, ağrılarla sunulan bir tabloydu. Ona da Strahan Sendromu tanısı koyduk -ki bir daha da görmedim, tek vaka odur.

O tarihlerde hep altmışlı günlerde ölümler başlardı, açlık grevleri ölümleri. İki binli yıllarda -açlık grevcileri B1 vitamini takviyesi almaya başladıktan sonra- ömür çok uzadı. İki yüzlü, üç yüzlü günler de gördüm ben.

Bu -B1 vitamini alma üzerine- karardan sonra, eğer açlık grevi sırasında şuur kapanması ve hastanede müdahale gibi bir öykü yok ise, iki yüz-üç yüz günlerde bitirenler daima bu vakanın ağrılı uyuşmalı ayak şikayetlerine benzeyen, bazen çok şiddetli olabilen şikayetlerle bitirdiler açlık grevilerini. Düzinelerce vardır böyle hasta, bir kısmının Strahan Sendromu olabileceğini düşünürüm.

Ö. M: Strahan Sendromu nedir?

H. G: Strahan Sendromu da ilk kez 1880'lerin sonunda Jamaika'da bildirilmiştir. Daha sonra onu en fazla üzerinde durup da bildiren İngiliz Strahan'ın adını almadan önce de Tropical Atoxic Neuropathy denmiştir. Tropik bölgelerde ortaya çıkar. İkinci Dünya Savaşı'nda da mesela Nazi toplama kamplarında değil, bol bol Japon toplama kamplarında görülür. Bunun daha belirgin şekli bu Ataksik Neuropati denilen dengesiz yürüme ve dediğim gibi ağrılı uyuşmalı ayaklar ile semptom gösterir, bir de Tropikal Spastic Paraparazi denilen bir şekli de vardır. Bahsettiğim vakada her ikisi de vardı. Biri TAN, biri TSP diye kısaltılır. Türkiye'yi tropikal bir bölge olarak kabul etmesek de...

G. G: Bir şey sorayım hemen, müsaadenle. Şöyle anlıyorum o zaman, açlık grevine başlayan insanlar aslında açlıktan ölmüyorlar, başka bozukluklardan ölüyorlar. Mesela nefes almazsan kısa bir süre sonra ölüyorsun, hiçbir şey içmezsen de nispeten kısa bir süre sonra ölüyorsun ama açlıktan ölmek daha uzun bir süre. Bir şey yememek yüzünden, alınamayan birtakım vitaminlerin eksikliği gibi başka bozukluklara neden oluyor ve insanları ölüme bu götürüyor. Ölümden önce hafıza bozuklukları, denge kaybı gibi Korsakoff sendromu semptomları yaratıyor diye anlıyorum, öyle mi?

H. G: Evet, ölümüne açlık da ürkütücü bir ifade. Kronik alkolizm de öyle bir kötücül bir şey, sürekli alkol alıyorsun. Şu iki örneği işittiğinizde daha iyi kavrayacaksınız. Daha sıklıkla Korsakoff'un ama seyrek olarak da Strahan'ın nedeni olan şu; mesela obezite için yapılan mide küçültme operasyonu sonrası kişi günler boyu kusar ise, hiçbir şey yiyemez ise veya şuuru kapanmış açlık grevcisine hastanede damardan serum vermeye başlanırsa, bu serum hemen daima şeker içeren serumdur. Başka bir nedeni, gebelik. O kadar kusmaya başladı ki kişi -hiperemenzis gravidarum denir buna, gebelik kusmaları- yine hiçbir şeyi yiyemiyor. Yine hastaneye yattı, yine damardan şeker içeren sıvı bağlandı. Bir süre sonra büyük ihtimalle Korsakoff, daha küçük ihtimalle Strahan oldu. Şimdi biraz daha anlaşılır oldu mu?

Aslında beynin, merkezi sinir sisteminin şekere ihtiyacı var. Bunu metabolize etmesi lazım. Şekerin metabolizması için tiamin yani B1 vitamini gerekli. Bu da tahıllardan rahatlıkla alınan bir vitamin. Ama kişi isteyerek içemezse açlık görevinde olduğu gibi veya sürekli kustuğu için yiyemiyorsa, hiperemezis gravidarumda ya da gastrik plikasyon sonrası, gobesite ameliyatı sonrasındaki durum gibi, kronik alkolizmde artık günlük enerjisini alkolden aldığı için, alkoldeki karbonhidrattan aldığı için, giderek daha az yer ve sonra da hiç yemez hale geldiği için, B1 yokken şekeri almaya devam ediyor. Bir tanesinde sağlık eksperleri bizzat veriyorlar şekeri. Diğerinde ise alkolle, karbonhidratla alıyor sürekli. Ama B1 yok. O zaman o şeker metabolize edilemiyor. Beyindeki kritik bölgeleri hasarlıyor bu. Beyin sapındaki aqua ductus silvi denilen beyin omunik sıvısının aktığı kanalın çevresini hasarlıyor ve dolayısıyla vernikansofalopatisinin o cerebeller beyincik hasarını yapıp dengesiz yürümeye neden oluyor. Cerebrum'da ise yakın belleğe ait nöro kognitif ağın geniş boyutlu ağın çok kritik bir istasyonunu bozuyor, Korpus Mamillare denilen. Bir bilginin ana olarak kaydedilebilmesi için gereken devrenin adı papez devresidir; 1900'lü, 1800'lü yıllarda yaşamış bir nöroanatom. Papez devresinin üzerindeki çok kritik, küçücük iki tane memeciktir korpus mamillare. Fakat gelin görün ki bu tiaminsiz kalan şekerin başlangıçta hasarladığı beyin yapılarından biridir.

Dolayısıyla, papez devresi dönemeyeceği için kişi yeni bilgi kaydedemez olur. Korpus mamillaredeki hasarın düzeyine göre de, en baştaki sorunun cevabı da bu olacak herhalde, tedavi müdahalesinin zamanlamasına göre de tabii ki Korsakoff amnestik durumu tamamen düzelebilir. Bazen o kadar ağırdır ve müdahale o kadar gecikmiştir ki, kalır bütün ömür boyunca. Nitekim benim 1996 açlık grevlerinden kalma hala izlediğim hastalarım var hiç değişmeden kalan bunca yıldır. Kalıcı izler bırakabiliyor. Yani açlık grevlerinin bir silah olarak kullanılmasının tehlikeleri üzerinde de biraz daha durmak gerekiyor herhalde.

Bu deneyimden sonra, İstanbul Tabip Odası'nda ve Tabipler Birliği'nde paylaştık doksanlı yılların başında, yönergelere de girdi. Daha sonra kitlesel 1996 açlık grevleri başladı. Ölümler altmışıncı günden sonra oldu, altmış dokuzuncu günde de greve son verildi. Ölüm sayısını tam hatırlamıyorum şimdi.

Tabip Odası'ndan bir ekiple Bayrampaşa cezaevine altmış beşinci günde girmiştik. Cezaevindeki ölümlerden biri bizim gözümüzün önünde oldu. Işte onu resüte etmeye çalıştık ama olmadı. Orada grevcilere "ya arkadaşlar, buna neden olan şey, bu ölümlere neden olan, insanların şuurunu kapayan, komaya sokan, nitekim Wernicke koması diye bir şey" dedik.

İlla ki Wernicke ansepolepatisi çıkmadan, en ağır şekliyle Wernicke koması şeklinde sunulabilir. Wernicke komasına giren hastaların bir bölümü de hayatlarını kaybederler, ölürler. Ölümlerin tümünün de Wernicke komasından olduğuna hemen hemen eminim. "B1'siz kaldığınız için hasta oluyorsunuz, aç olduğunuz için değil"i anlatmaya çalıştık. Burada bir çeşit azar bile yediğimi hatırlıyorum: "Doktor sen ne diyorsun? Zaten bize sürekli içeride hap yutuyorlar diyorlar, bir de vitamin hapı mı yutturmak istiyorsun bize?" diye. Fakat sonra hatırlayın, ikinci kitlesel açlık grevleri 2001 yılında oldu. Açlık grevleri başlamadan önce Tabip Odası'nı davet etti müstakbel grevciler, "tamam bu sefer dediğinizi yapacağız, B1 vitamini kullanacağız grev süresince" dendi. Ve 2001 yılında birdenbire, ömür iki yüzlü günlere ulaştı.

Yine bir azar yediğimi hatırlıyorum: "Doktor senin yüzünden ölmüyoruz!"

Ö. M: Kara mizahın da doruğu herhalde!

H. G: Ömrün uzamasını, yüzlü günlerinin ötesine ulaşmasını nasıl açıklamalı? Altmışlı günlerde, B1 kullanılmadığı takdirde çıkan Wernicke koması olmadığı için ölüm iki yüzlü günlerde oldu.

Açlık grevi yapan siyasal grupların bir bölümü B1 ile devam ettiler, hiç kesmediler ama bir bölümü kestiler kullanmayı.

Tabii "İki binli yılların ölümleri daima B1'i kesenlerde mi oldu, kesmeyenlerde hiç olmadı mı?" derseniz, bunu tam iddia edemem ama aralarında ciddi bir sağlık açısından avantaj farkı olmuştur eminim ki.

G. G: Peki ben de şunu ekleyeyim, bu çok hassas bir konu. Açlık grevi yapan insanlar ancak başka çareleri kalmadığı zaman bu yola başvuruyorlar. Bir adaletsizlik düzelsin diye. Ben de aslında bu yöntemi benimsemiyorum ama -Ömer Bey de bana katılacaktır tahmin ediyorum, Hakan sen de, Özdeş de- asıl ayıplanması gereken, suçlanması gereken açlık görevini yapanlar değil, onları buna mahkum eden yargı sistemi diye düşünüyorum. Bunu unutmamak lazım herhalde.

Bir de ekleme yapayım; ben Korsakoff sendromunu ilk duyduğumda -bir müzik öğrencisi olarak- bunun ne alakası var demiştim çünkü Korsakoff isimli bir de müzisyen vardı, Nikolay Rimsky-Korsakoff -malum Sergey Korsakoff var, akrabalık yok aralarında-. Aynı zamanlarda da yaşamışlar.

Sorum da şu; Korsakoff sendromunda, bir ışık düğmesini açıyorsun kapıyorsun gibi mi? Başlayana kadar sorun yok, başladıktan sonra da birden büyük sorunlara neden olan bir şey mi? Yoksa bir spektrum içinde oluyor; üçüncü günü, beşinci günü derken kendini daha çok göstermeye başlıyor, öyle bir şey mi?

H. G: Yok, unutkanlık deyince popüler olarak daha fazla alışılan şey Alzheimer'in ilerleyici unutkanlığıdır çünkü Alzheimer bir nörodejeneratif hastalık ve aynı bellek yapılarındaki beyin hücrelerini, nöronları yıllar içinde yavaş yavaş öldürüyor. Oysa ki Korsakoff bir akut beyin hasarı. Bu demin de ismiyle söylediğim papez devresini, belleğe ait nörel ağdaki çok kritik bir yapıyı anında hasarlıyor ve o gün insan birdenbire en ağır alzheimerli kadar unutkan olabiliyor.

Ö. M: Ben de şunu ekleyeyim izninizle, Mayıs 96 Açlık Grevi Katılımcılarının Klinik Değerlendirilmesi başlıklı makalenizi buldum. Hakan Gürvit, Emel Göçmen ve Gençay Gürsoy'un gibi, İstanbul Üniversitesi'nden tanıdığımız isimler var. İstanbul Üniversitesi'ne biri kadın on iki kişi yaşamını yitirdi diyor. Bir de tabii, İrlanda'da -1981'di galiba değil mi?- on kişi hayatını kaybetmişti.

H. G: Orada da Bobby Sands'dır en popüler.

Ö. M: Evet Bobby Sands.

H. G: Zaman kaygısıyla, hızlıca şunu da vurgulamak isterim; aslında gerek İstanbul Tabipler Odası gerek Türk Tabipleri Birliği olarak gururlanırım doğrusu. Çok kayda değer bir iş çıkardık. TTB'nin açlık grevleri yönergesi daha sonra World Medical Association'ın da uygulama rehberi olarak kabul edildi.

Ayrıca, dediğinde haklısın Güven. Tabii ki açlık grevcilerini suçlamak değil amaç. Bir ortak müdahale biçimi yokken sağlık eksperlerinin çok birbirinden farklı müdahaleleri olurdu. Genellikle de açlık grevcisinin şuuru kapanmadan önceki iradesi hilafına, şuur kapanır kapanmaz ona müdahale etmek şeklinde. Müdahale demek serum bağlamak demektir. Doksan altıdan sonra artık bunu bütün memlekette Türk tabipler biliyorlar, yerleştirdiğimizi düşünüyorum. İçine tiamin takviyesi, B1 vitaminin takviyesi konmamış serum bağlamak aslında tıbbi bir hatadır, suçtur. İki binli yıllardan sonra asla bu görülmedi bu memlekette. Dediğim gibi WME'in yönergeleri içine de geçti bu.

Ö. M: İrlanda'daki açlık grevinde de altmış iki günde, hatta kırk altı günde ölenlerden bahsediliyor, Bobby Sands altmış altıncı günde ölmüş. Çok büyük fark var, senin sözünü ettiğin, müdahaleden sonraki günler arasında.

H. G: Altmış o kadar kritik bir eşikti ki işte altmışlı günden itibaren o 1990'lı yıllarda dehşete düşmeye başlardık. Tamam artık ölümler başlayacak diye.

G. G: Kokarım Türkiye'de bundan sonra açlık grevi olmaz demenin imkanı yok. Son açlık grevini gördük, bir daha kimse böyle bir şeye kalkışmaz ya da buradan ölümler olmaz diyemeyiz. Bu programı öneren Nursel Gören'in de bir sorusu vardı; diyor ki Nursel Hanım, "Korsakoff sendromunu yarattığı kalıcı hasarların giderilmesi mümkün müdür?" veya "bu konuda çalışmalar yapılıyor mu?"

H. G: Hayır maalesef, kalıcı hasarı gidermek mümkün değildir. Yirmi sekiz yıldır hiç değişmeyen Korsakoff amnezisiyle, bellek bozukluğuyla aynı şiddette yaşamını sürdüren hastalarım var.

G. G: Peki, böylece de bitirelim çünkü zamanımızın da sonuna geldik.